Консенсус експертів щодо постконтактної профілактики сказу у дітей (видання 2025 р.)

Діти належать до групи високого ризику зараження сказом. Через фізіологічні та психологічні особливості дітей, а також слабку здатність до самозахисту, вони схильні до сильних укусів на голову, обличчя або декілька ділянок тіла, з більшим ризиком розвитку захворювання. Крім того, постконтактна профілактика (ПКП) сказу у дітей має свої особливості при лікуванні ран, застосуваннівакцини проти сказута пасивні імунізатори. Щоб вирішити поточні проблеми непослідовного пізнання та нестандартизованого лікування в практиці ПКП у дітей у Китаї, Робочий комітет із профілактики та контролю сказу Китайської асоціації превентивної медицини, відділення лікування травм тварин Китайської асоціації медичного порятунку та відділення профілактики та лікування травм тварин та гострих інфекційних захворювань Пекінської асоціації інтегративної медицини організували відповідних вітчизняних експертів. На основі всебічного пошуку та оцінки останніх даних досліджень у країні та за кордоном, а також з посиланням на відповідні норми та рекомендації в поєднанні з клінічним досвідом ПКП при сказі у дітей у Китаї, цей консенсус був сформульований для комплексного покращення рівня лікування ПКП у дітей у Китаї.

Передмова

Сказ — зоонозне інфекційне захворювання, спричинене зараженням вірусами роду Lyssavirus із родини Rhabdoviridae, зазвичай викликане інфекцією вірусу сказу [1]. Сказ переважно характеризується специфічними клінічними проявами, такими як гідрофобія, аерофобія, спазм м'язів глотки, прогресуючий параліч. В даний час не існує ефективного клінічного методу лікування. При розвитку захворювання летальність становить майже 100%, що становить серйозну загрозу життю та здоров’ю людини [2]. Під впливом сказу розуміють укуси, подряпини або лизання слизових оболонок чи пошкодженої шкіри скаженою твариною, підозрюваною скаженою твариною чи твариною-господарем, стан здоров’я якої неможливо визначити, або відкриті рани чи слизові оболонки безпосередньо контактують зі слиною чи тканиною, яка може містити вірус сказу [3]. Постконтактна профілактика сказу (PEP) є основним заходом профілактики та контролю, включаючи лікування ран, вакцинацію проти сказу та використання засобів пасивної імунізації проти сказу. Стандартизоване ПКП може запобігти виникненню захворювання [4].

За винятком Антарктиди, сказ поширений на всіх континентах. За оцінками ВООЗ, щорічно від сказу помирає близько 59 000 людей. Азія та Африка є високоендемічними щодо сказу з найбільшою кількістю смертей. В Азії щорічно реєструється близько 30 000 смертей від сказу, причому Індія має найважчий тягар захворювання, де щорічно помирає близько 20 000 [2, 5]. Починаючи з 2007 року, у роботі з профілактики та боротьби зі сказом у Китаї досягнуто поетапного прогресу, зареєстровані випадки захворювання на сказ зменшуються протягом 17 років поспіль по всій країні. Однак у 2024 році було зареєстровано 167 випадків по всій країні, що на 36,9% більше, ніж у 2023 році, що свідчить про те, що динаміка передачі або ефективність профілактики та контролю могли змінитися [6].

В ендемічних по сказу районах зараження сказом, викликане укусами собак, переважно відбувається у дітей [7-9]. Водночас діти також є групою населення з високим ступенем захворюваності на сказ. За статистикою, близько 40% випадків сказу припадає на дітей до 15 років в Азії та Африці [10]. За даними дослідження демографічних характеристик випадків сказу в Китаї з 2005 по 2024 рік, вікова група 6-20 років становила 14,9%, займаючи друге місце [6]. Оскільки наразі в Китаї немає спеціалізованих і вичерпних настанов або норм, які б конкретно стосувалися ПКП для дітей, експертна група цього консенсусу на основі наявних доказових медичних доказів у країні та за кордоном у поєднанні з клінічною практикою досягла консенсусу щодо відповідного змісту ПКП для дітей у Китаї, щоб надати наукові та стандартизовані рекомендації для клінічної роботи.

I. Методи досягнення консенсусу

Команда розробників цього консенсусу складалася з 132 експертів, відібраних із відповідних професійних сфер у Китаї, включаючи невідкладну хірургію, профілактику та контроль інфекційних захворювань, діагностику та лікування травм тварин, які були готові брати участь у розробці консенсусу. Члени групи включали провідних експертів, експертів з написання текстів, експертів з огляду та робочих секретарів.

Під керівництвом провідних експертів автори систематично шукали літературу, пов’язану з ПКП при сказі у дітей, опубліковану вдома та за кордоном, поєднуючи клінічну практику в Китаї та інтерв’ю з практикуючими лікарями, і, нарешті, створили систему клінічних запитань, які будуть розглянуті цим консенсусом.

Експерти-автори провели структурований аналіз клінічних запитань на основі принципу PICO (P: Населення/Пацієнт, I: Втручання, C: Контроль/Порівняння, O: Показники результатів) і комплексно використовували вільні слова та предметні слова для систематичного пошуку літератури. Пошук у базах даних літератури: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP і Wanfang Data Knowledge Service Platform. Ключові слова для пошуку англійською мовою: pediatric, children, rabies, post-exposition prophylaxis, PEP, animal bite, vaccine. Китайські ключові слова пошуку: діти, сказ, травми тварин, запобігання контакту, вакцина. Час пошуку: від створення бази даних до жовтня 2025 р. Включені типи літератури охоплювали офіційно опубліковані відповідні норми, рекомендації, консенсус експертів, резюме доказів, систематичні огляди та оригінальні дослідження. Після того як експерти завершили організацію таблиці доказів, метод GRADE (оцінка рекомендацій, оцінювання, розвитку та оцінок) був використаний для оцінки доказів та оцінки оцінки рекомендацій (таблиця 1). 15 листопада 2025 року в Ухані відбулася офлайн-конференція експертів. Беручи до уваги такі фактори, як уподобання та цінності пацієнтів у Китаї, плюси та мінуси втручань, медична доступність, справедливість та клінічна застосовність, було сформовано 14 попередніх рекомендацій. Робочі секретарі дотримувалися модифікованого принципу Delphi для проведення анкетних опитувань експертів, обговорюючи та змінюючи кожну рекомендацію пункт за пунктом. Кожна рекомендація була створена, лише якщо вона отримала схвалення від ≥90% експертів з огляду.

Цей консенсус зареєстровано на платформі реєстрації та прозорості міжнародних практичних рекомендацій із реєстраційним номером PREPARE-2025CN1504.

II. Характеристика зараження дітей сказом

З точки зору поведінкового пізнання, діти від природи цікаві, активні та охоче контактують з різними тваринами, але можуть не вміти правильно оцінювати емоції тварин (наприклад, страх, попередження тощо) і неадекватно дражнити тварин. Діти погано розуміють самозахист, не можуть вчасно розпізнавати небезпечні ситуації та не мають здатності до самозахисту, що робить їх більш сприйнятливими до нападів тварин і навіть до серйозних травм різних частин тіла [11-12]. Після нападу тварин, окрім фізичних ушкоджень, діти можуть зазнати ще й величезного психологічного тиску. Вони можуть приховувати факти, боячись бути облаяними, не інформувати опікунів про свої травми та відкладати візити до лікаря [13]. Маленькі діти мають недостатню здатність виражати мову і часто перебувають у дуже напруженому стані після травми, не в змозі точно описати процес, час і ситуацію, коли тварини отримали травми від тварин під час медичних візитів, що створює певні труднощі для лікарів у оцінці рівня впливу, оцінці ризику та прийнятті рішень щодо планів лікування. Крім того, маленькі діти погано переносять біль. Фізичний огляд, обробка ран, вакцинація та застосування пасивних імунізуючих агентів часто супроводжуються плачем і недостатнім співробітництвом, що може призвести до пропуску ран, неповного зрошення та санації, а також неможливості місцевого використання антирабічних пасивних імунізуючих агентів, що вимагає особливої ​​уваги.

З точки зору фізіології та психології, маленькі діти, як правило, невисокі на зріст, відносно близькі за зростом до великих ссавців. Після нападу вони легко кусаються або дряпають голову, обличчя, шию, верхні кінцівки та інші частини. Дослідження показали, що голова, обличчя та шия є найбільш поширеними місцями укусів у дітей, яких кусають собаки [14-15]. Голова, обличчя та шия мають щільний розподіл нервів і коротку абсолютну відстань до центральної нервової системи, з коротким інкубаційним періодом сказу та високим ризиком початку захворювання [2]. Шкіра та слизові оболонки дітей відносно ніжні, більш схильні до пошкоджень, кровотеч та інших відносно сильних впливів. Травми тварин у дітей можуть викликати психологічні проблеми. У деяких дітей розвивається страх перед тваринами, тривога, порушення сну тощо, а у важких випадках може розвинутися навіть посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) [16]. Утворення шрамів на відкритих частинах, наприклад на голові та обличчі дітей, також може вплинути на психічне здоров’я. Тому для дітей, хворих на сказ, необхідно зосередити увагу на психічному здоров’ї та, за необхідності, проводити психологічне втручання [17].

III. Класифікація ризику та оцінка зараження дітей сказом

Рекомендація 1: Для дітей, хворих на сказ, комплексне обстеження має проводитися суворо відповідно до національних норм на основі стану рани, стану тварини, що поранила, і власного імунного статусу дитини, щоб визначити рівень зараження сказом. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

Зараження сказом зазвичай відбувається через подряпини та укуси хворих на сказ тварин-господарів, пошкоджену шкіру або слизові оболонки, які контактують зі слиною та виділеннями тварин-господарів. У рідкісних випадках трансплантація органів і вдихання аерозолів (наприклад, операційні матеріали, що містять високі концентрації вірусу сказу в лабораторіях або діяльність у печерах з високою щільністю сказових кажанів) також можуть служити шляхами зараження вірусом сказу [18].

Відповідно до положень «Специфікації робіт із запобігання зараженню сказом та утилізації (видання 2023 р.)» зараження сказом поділяється на три рівні, з різними заходами управління, що застосовуються для різних рівнів [3]:

Рівень впливу I: контакт з тваринами або їх годування, або злизування неушкодженої шкіри. Ті, хто має рівень опромінення I, повинні очистити місце контакту без медичної допомоги.

Рівень впливу II: легкий укус голої шкіри або незначні подряпини/садна без очевидної кровотечі. Рівень експозиції II вимагає обробки ран і вакцинації проти сказу. Для впливу рівня II із серйозним імунодефіцитом або впливу рівня II на голову та обличчя, коли неможливо визначити стан здоров’я травмованої тварини, керівництво має дотримуватися протоколів впливу рівня III.

Рівень експозиції III: поодинокі чи численні проникаючі укуси чи подряпини шкіри, або злизування пошкодженої шкіри, або відкриті рани чи слизові оболонки, забруднені слиною чи тканиною, або прямий контакт з кажанами. Ті, хто має рівень впливу III, повинні пройти лікування ран, ін’єкцію пасивних антирабічних імунізаторів і вакцинацію проти сказу.

Слід особливо зазначити, що «класифікація ризику зараження сказом» не еквівалентна «класифікації ран». Крім розгляду стану рани, також необхідно враховувати характеристики травмованої тварини та імунний статус зараженої людини [19].

Останніми роками деякі вчені запропонували визначити надзвичайно серйозне зараження, таке як сильні укуси на голові, обличчі та шиї або численні укуси по всьому тілу, які, на думку клінічних лікарів, мають високу ймовірність передачі вірусу сказу, як зараження IV рівня. На додаток до ранньої вакцинації проти сказу слід проводити більш суворе лікування ран і використовувати повну дозу антирабічного імуноглобуліну людини (HRIG) або моноклональних антитіл до вірусу сказу (RmAb), розрахованих відповідно до маси тіла [20]. Базуючись на характеристиках контакту зі сказом у дітей, класифікація IV рівня впливу має позитивне практичне значення для важкого ПКП, до якого схильні діти.

Рекомендація 2: Для дітей, які захворіли на сказ, під час збору анамнезу, окрім опитування дитини, слід також запитати супроводжуючих дорослих. Тіло дитини має бути повністю оголене для всебічного та детального фізикального обстеження, щоб уникнути пропущених ран. (Рівень доказовості: B, Сила рекомендації: Сильна рекомендація)

При проведенні класифікації та оцінки ризику сказу для дітей слід звернути увагу на важливі характеристики, які відрізняють зараження дітей сказом від дорослих:

① Під час збору анамнезу, окрім опитування дитини, лікарі також повинні детально розпитати супроводжуючих дорослих про процес травмування (наприклад, причину нападу тварини, чи був це активний напад, чи було поранено кількох людей тощо) та ситуацію з твариною, яка завдала шкоди (наприклад, вид тварини, чи перебувала вона під наглядом, чи була вона вакцинована ветеринаромвакцина проти сказу, стан здоров'я тощо). При цьому слід також детально розпитати супроводжуючих дорослих про історію вакцинації дитини проти сказу, правця та історію основних захворювань.

② Щоб уникнути пропущених ран, рекомендується повністю оголити тіло дитини для детального медичного огляду. Основні зони огляду включають ділянки, вкриті волоссям, за вухами, між пальцями рук і ніг, область промежини та інші ділянки, які легко пропустити.

③ Через те, що діти не усвідомлюють небезпеку кажанів, вони частіше контактують з кажанами, ніж з дорослими, а подряпини та укуси кажанів можуть бути занадто малими, щоб їх виявити [21-23]. Тому діти, які безпосередньо контактують з кажанами, повинні бути дуже пильними. Навіть якщо в місці контакту не спостерігається видимого пошкодження шкіри або слизових оболонок, ВООЗ і Центри з контролю і профілактики захворювань США рекомендують лікування відповідно до III рівня впливу [2, 24].

IV. Принципи обробки ран при контакті зі сказом у дітей

Рекомендація 3. Для глибоких і великих ран від сказу у дітей рекомендується використовувати професійне обладнання для зрошення, а перед зрошенням слід провести місцеву анестезію. Для глибоких і великих ран на голові та обличчі або множинних ран по всьому тілу промивання можна проводити під загальним наркозом в операційній, якщо дозволяють умови. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

Укуси собак і кішок є поширеними видами травм тварин, при цьому укуси собак становлять приблизно 85%-90%, а укуси котів — 5%-10%, також є основною причиною зараження дітей сказом [25-26]. Важкі рани від укусів собаки зазвичай складні, здебільшого мають складні ушкодження, такі як рвані рани, проколи та розчавлення. Деякі рани виглядають неушкодженими на поверхні, але підлеглі тканини можуть бути девіталізованими через розрив, розчавлення або порушення кровопостачання [27]. Порівняно із загальними ранами, вони мають більший ризик інфікування, уповільненого загоєння та утворення патологічного рубця [28]. Укуси котів, як правило, є колотими ранами, які частіше викликають глибокі інфекції, такі як абсцеси, гнійний артрит і остеомієліт [29].

Лікування рани після зараження сказом в основному включає зрошення рани, дезінфекцію та хірургічну обробку рани, що є важливим компонентом PEP. Стандартизоване лікування ран може не тільки запобігти зараженню вірусом сказу, але також є важливим наріжним каменем для запобігання інфікування іншими патогенами та сприяння загоєнню ран.

Промивання рани є основним кроком у лікуванні ран після контакту зі сказом. Поточні специфікації Китаю щодо запобігання зараженню сказом та утилізації вимагають ретельного зрошення всіх місць укусів і подряпин протягом приблизно 15 хвилин мильною водою (або іншими слабкими лужними миючими засобами, професійними розчинами для зрошення) по черзі з проточною водою під певним тиском, після чого слід промивання рани фізіологічним розчином і, нарешті, використання стерильної гігроскопічної вати для видалення залишків рідини, щоб уникнути залишків мильною водою або миючими засобами [3, 30]. Професійне зрошувальне обладнання може підтримувати стабільний тиск і температуру потоку води, змінювати напрямок потоку води та полегшувати зрошення різних частин, що робить його більш придатним для зрошення глибоких і великих ран від сказу у дітей.

Незначні рани без явної кровотечі мають слабкий біль під час зрошення, але глибокі та великі важкі рани мають інтенсивний біль під час зрошення, який діти зазвичай не можуть терпіти. Рекомендується звичайна місцева анестезія для забезпечення ефективності зрошення рани [3]. Під час місцевої анестезії використання тоншої голки для проколу шкіри та повільне введення місцевого анестетика в тканину може зменшити біль. Крім того, додавання відповідного бікарбонату натрію до лідокаїну для підвищення рН також може зменшити біль [31]. При глибоких і великих ранах на голові та обличчі або численних ранах по всьому тілу діти зазвичай не можуть співпрацювати. Якщо дозволяють умови, промивання рани можна проводити під загальним наркозом в операційній [32]. Загальна анестезія для зрошення рани забезпечує хороші умови для лікарів, щоб ретельно зрошувати кожну рану, щоб забезпечити ефективність зрошення, а наступну хірургічну обробку рани можна проводити після зрошення, особливо для ран, що охоплюють великі ділянки шкіри та дефекти м’яких тканин, або поєднані з важливими пошкодженнями нервів і судин [33].

Рекомендація 4: Для ран, отриманих від зараження сказом у дітей, особливо ран голови та обличчя, рекомендується в першу чергу якомога більше закривати рани з огляду на оцінку показань і стандартизоване лікування ран. Якщо дозволяють умови, можна виконати тонке ушивання рани. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Загальна рекомендація)

Рани від сказу зазвичай мають високий ризик інфікування. Ризик зараження повинен бути комплексно оцінений за кількома вимірами, включаючи місце рани, ступінь забруднення, час до медичного візиту, вид тварини, яка поранила, і загальний стан дитини. Для ран з низьким ризиком інфікування первинне закриття рани повинно виконуватися, наскільки це можливо, на основі стандартизованого лікування ран [34-35]. Дослідження показали, що ретельно відібрані рани від укусів ссавців можуть піддаватися первинному закриттю з рівнем інфекції близько 6% [36].

Рани від укусів собак мають відносно низький ризик інфікування. Наразі численні рандомізовані контрольовані дослідження показали, що первинне закриття ран від укусів собаки після обробки рани не підвищує ризик інфікування післяопераційної рани [37-39]. Мета-аналіз первинного закриття ран від укусів собак у 2014 році показав, що первинне закриття не підвищує ризик виникнення інфекції [40]. Рани від укусів котів мають набагато більший рівень інфікування, ніж укуси собак, приблизно 20%-80%, і виникають раніше, протягом кількох годин після травми, тому первинне закриття ран від укусів котів має бути обережним [41].

З точки зору місця травми, діти більш схильні до впливу голови та обличчя. Хоча опромінення голови та обличчя має високий ризик виникнення сказу, завдяки рясному кровопостачання та сильній протиінфекційній здатності голови та обличчя поява бактеріальної інфекції низька після травми, тому первинне закриття слід виконувати якомога частіше [40, 42].

За звичайних умов рани на шкірі у дітей заживають швидше, але у дітей від 2 років до кінця статевого дозрівання ризик рубцевої гіперплазії вищий [43]. Погане загоєння ран або явні шрами можуть мати певний вплив на психічне здоров'я та соціальну адаптацію дітей. Щоб уникнути утворення шраму, якщо це дозволяють умови, слід накладати тонкі шви. Тонке зшивання базується на базовій концепції косметичного зшивання, при цьому серцевина є пошаровим зшиванням рани для забезпечення тонкого прилягання дерми та епідермісу, а прикладання епідермісу практично не повинно досягати натягу [34]. В даний час також є повідомлення в Китаї про задовільний післяопераційний клінічний ефект і зниження частоти інфікування при первинному накладенні швів на рани від укусів собак, що успішно запобігає деформації обличчя та утворенню серйозних рубців у дітей [44-45].

Рекомендація 5: Для ран, отриманих від зараження сказом у дітей, рекомендується вибрати відповідні вологі загоювальні пов’язки або застосувати технологію лікування ран негативним тиском (NPWT) відповідно до стану рани після лікування рани, щоб сприяти загоєнню ран і зменшити утворення рубців. (Рівень доказовості: B, Сила рекомендації: Загальна рекомендація)

Результати досліджень Вінтера [46] показали, що рани заживають швидше у вологому середовищі, таким чином ставши піонером теорії загоєння вологістю. Основою вологого загоєння є використання вологих пов’язок для заклеювання ран, створення теплого, вологого середовища з низьким вмістом кисню на місцевому рівні для сприяння загоєнню ран і зменшення утворення рубців, що тепер стало міжнародно визнаним стандартним методом лікування ран. Вологі пов’язки включають гідроколоїдні пов’язки, альгінатні пов’язки, пінопластові пов’язки тощо. У клінічній роботі відповідні пов’язки слід вибирати відповідно до характеристик різних пов’язок та конкретних умов рани [47–48]. Рани від сказу у дітей, як особливий вид ран, також придатні для вологих пов’язок [49].

Доведено, що технологія лікування ран негативним тиском (NPWT) є ефективним методом лікування ран, який може сприяти загоєнню ран за допомогою кількох механізмів [50]:

① Негативний тиск активно наближає краї рани, значно зменшуючи обсяг відновлення тканин, необхідний для загоєння.

② Деформація та напруга тканини, спричинені негативним тиском, можуть стимулювати ріст грануляційної тканини та сприяти утворенню капілярів.

③ Негативний тиск може швидко видалити велику кількість ексудату та запальних речовин локально з ран.

④ Негативний тиск може видалити інфекційні речовини та зменшити бактеріальне навантаження на рани. В даний час технологія NPWT використовується для лікування складних укусів собак з хорошими результатами. Дослідження показали, що порівняно з традиційними методами лікування ран, NPWT знижує рівень інфекції та скорочує час одужання [51].

Рекомендація 6: Антибіотики зазвичай не потрібні для лікування ран, отриманих від сказу у дітей. При ранах з високим ризиком інфікування рекомендується застосовувати антибіотики за педіатричними показаннями для запобігання інфікування. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

Існують суперечки щодо того, чи слід регулярно використовувати антибіотики для профілактики ран, отриманих від сказу. Дослідження показали, що укуси собаки з низьким ризиком (не зачіпають нерви, кровоносні судини, кістки, сухожилля, суглоби тощо), якщо їх ретельно промити та очистити протягом 8 годин після травми, можуть добре заживати без профілактичного застосування антибіотиків [52-53]. На даний час більшість вчених вважають, що при ранах з високим інфікуванням рекомендовано профілактичне призначення антибіотиків [18, 54].

Рани з високим ризиком інфікування включають:

① Розтрощення глибоких тканин;

② колоті рани (наприклад, укуси котів);

③ Рани закриті в основному після хірургічної обробки;

④ Рани на руках, обличчі або статевих органах;

⑤ Рани поблизу кісток, суглобів або судинних трансплантатів;

⑥ Рани, розташовані в місцях попереднього целюліту або в областях з поганим венозним/лімфатичним дренажем;

⑦ Пацієнти з важкими основними захворюваннями та імунодефіцитом;

⑧ Пацієнти, які не отримували лікування рани через 8 годин після травми тощо [55].

Для профілактичної боротьби з інфекцією слід використовувати антибіотики широкого спектру дії, які можуть охоплювати флору порожнини рота травмованих тварин, таких як собаки та коти (такі як види Pasteurella, види Capnocytophaga та анаеробні бактерії) та флору поверхні шкіри дітей (такі як види Staphylococcus, Streptococcus групи A тощо). Для ран від сказу у дітей першим вибором для профілактичного лікування є пероральний прийом амоксициліну/клавуланату калію протягом 3-5 днів [54]. Доведено, що амоксицилін/клавуланат калію є безпечним та ефективним при різних дитячих інфекційних захворюваннях, тому під час використання дозу слід коригувати відповідно до віку відповідно до інструкцій [56]. Якщо у дітей алергія на амоксицилін, можна розглянути інші бета-лактамні антибіотики за педіатричними показаннями. Зверніть увагу, що антибіотики групи фторхінолонів протипоказані дітям до 18 років.

V. Принципи застосування антирабічної вакцини у дітей

Рекомендація 7: Діти, які захворіли на сказ, повинні отримати щеплення проти сказу якомога раніше, а календар щеплень можна вибрати відповідно до віку та ризику контакту. Дітям до 2 років місцем щеплення є передньолатеральний м’яз стегна, уникаючи ін’єкції в сідницю. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

ПКП слід починати якнайшвидше після контакту зі сказом. Вакцинація проти сказу є основним заходом ПКП і основним засобом профілактики сказу. Наразі в Китаї в основному є три типи вакцин проти сказу з різними клітинними субстратами: первинна вакцина з клітин нирки хом’яка (PHKCV), очищена вакцина з клітин Vero (PVRV) і вакцина з диплоїдних клітин людини (HDCV). Наразі схвалені вакцини проти сказу в Китаї, як для доконтактної профілактики, так і для ПКП, усі вводяться шляхом внутрішньом’язової ін’єкції, і незалежно від дорослих чи дітей разова доза становить 1 дозу. «Технічні характеристики робіт із запобігання зараження сказом та утилізації (видання 2023)» додали графік імунізації 2-1-1 (режим Загреб: 1 доза в двох місцях у день 0, 1 доза в кожному день 7 і день 21) на основі оригінального графіка імунізації з 5 доз (схема Essen: 1 доза кожна в день 0, день 3, день 7, день 14 і день 28). Усі схвалені кваліфіковані вакцини можуть використовувати 5-дозову схему імунізації, тоді як схема імунізації 2-1-1 застосовна лише до вакцин проти сказу, які були схвалені для цієї схеми в Китаї [3, 30]. Діти, які отримали повторне щеплення протягом 3 місяців після завершення повного курсу вакцинації проти сказу, не потребують повторної вакцинації. Діти, які зазнали повторного контакту через 3 місяці або більше після завершення повного курсу, повинні отримати 1 дозу вакцини проти сказу для повторної вакцинації на день 0 і день 3 відповідно.

Попередні масштабні дослідження показали, що як схема імунізації 2-1-1, так і схема імунізації з 5 дозами мають добру імуногенність і безпеку, без істотної різниці в частоті побічних реакцій між двома схемами [57-59]. Однак одне дослідження включало 1109 дітей дошкільного віку, які використовували схему імунізації 5 дозами, і 1267, які використовували схему імунізації 2-1-1 для вакцинації проти сказу. Клінічні симптоми спостерігали протягом 30 хвилин після кожної вакцинації, а телефонне спостереження проводилося через 24, 48 і 72 години після імунізації. Результати показали, що частота реакції на лихоманку після перших 2 доз у режимі 2-1-1 була значно вищою, ніж викликана першою 1 дозою в режимі Essen, що може бути пов’язано з високою швидкістю метаболізму та поганою здатністю регулювати температуру дітей дошкільного віку [60]. Інші результати дослідження показали, що схема імунізації 2-1-1 може досягти вищих титрів нейтралізуючих антитіл і вищих показників сероконверсії за коротший час [61], що може мати позитивне значення для високого ризику впливу, такого як опромінення голови та обличчя або численні рани по всьому тілу у дітей. Тому лікарі повинні всебічно проаналізувати та підібрати схему щеплень з урахуванням віку дитини та ризику зараження.

Вакцини проти сказу слід уникати ін’єкції в сідницю дитини, оскільки сідничний жировий шар товстий, з відносно невеликою кількістю антигенпрезентуючих клітин у жировій тканині, що може вплинути на імуногенність вакцини, а медіальна сторона сідниці має сідничний нерв, який може бути пошкоджений [62]. Дітям від 2 років і старше вакцину проти сказу слід вводити в дельтовидний м’яз плеча. Дітям до 2 років, оскільки розвиток дельтовидного м’яза відбувається пізніше, ніж передньолатеральний м’яз стегна, місцем щеплення має бути передньолатеральний м’яз стегна.

Рекомендація 8: Для дітей, хворих на сказ, які проходять вакцинацію за національною програмою імунізації,вакцини проти сказуслід вводити відповідно до звичайного календаря імунізації. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

Наразі всі вакцини проти сказу, що продаються в Китаї, є інактивованими вакцинами. Дослідження підтвердили, що інактивовані вакцини можна вводити разом з іншими вакцинами (незалежно від того, інактивовані або живі ослаблені вакцини) у будь-який проміжок часу, не впливаючи на імунні відповіді або значно збільшуючи ризик побічних реакцій [63-64]. Деякі діти, особливо діти раннього віку, перебувають у процесі вакцинації за програмою імунізації. Після виявлення захворювання на сказ слід негайно розпочати ПКП, включаючи вакцинацію проти сказу за звичайним графіком. Інші вакцини також можна вводити відповідно до звичайного графіка імунізації під час вакцинації проти сказу, але вакцинація проти сказу є пріоритетною.

VI. Принципи застосування протирабічного пасивного імунізатора у дітей

Рекомендація 9: Для дітей, хворих на сказ, якщо потрібні засоби пасивної імунізації проти сказу, перевагу надають продуктам із чіткими педіатричними показаннями, якщо це дозволяють умови. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

Пасивні імунізатори проти сказу належать до антитіл, які нейтралізують вірус сказу (RVNA), отриманих іззовні, які можуть нейтралізувати віруси локально на ранах, не проходячи через імунну відповідь організму, тим самим захищаючи організм від інфекції до встановлення аутоімунного бар’єру. Китайські «Специфікації робіт із запобігання зараження сказом та утилізації (видання 2023)» передбачають, що для впливу III рівня, впливу II рівня з важким імунодефіцитом або впливу II рівня на голову та обличчя, коли стан здоров’я травмованої тварини неможливо визначити, агенти пасивної імунізації проти сказу слід використовувати якомога раніше стандартизованим способом [3]. В даний час пасивні імунізатори проти сказу, які клінічно застосовуються в Китаї, в основному включають імуноглобулін людини (HRIG) і моноклональні антитіла до вірусу сказу (RmAb).

HRIG отримують із крові людини, і його зазвичай бракує в ендемічних районах. За оцінками, у всьому світі менше 2% пацієнтів із рівнем впливу III використовують HRIG [1]. Оскільки HRIG був випущений на ринок у 1974 році, дослідження щодо його безпеки та ефективності були опубліковані протягом багатьох років, але є кілька досліджень щодо HRIG у дітей. Лише 1 з 3 продуктів HRIG на ринку США опублікував дані щодо безпеки та ефективності для дітей [65]. У розділах педіатричних ліків в інструкціях щодо продукту HRIG у Китаї зазвичай зазначено: «Жодних спеціальних цільових випробувань для цього продукту не проводилося, і немає систематичних і надійних довідкових документів» або «Безпека та ефективність цього продукту для дітей не встановлені. Будь ласка, дотримуйтесь медичних порад, коли його потрібно використовувати».

RmAb — це новий тип пасивного імунізатора проти сказу, розроблений і виготовлений за допомогою сучасних технологій генної інженерії в останні десятиліття. Вважається, що він має такі переваги, як висока чистота, висока захисна ефективність, висока безпека, низькі побічні реакції та стале великомасштабне виробництво з хорошими перспективами клінічного застосування в PEP проти сказу [66]. Наразі 2 препарати RmAb схвалено для продажу в Китаї: ормутівімаб для ін’єкцій (Xunke®) від North China Pharmaceutical і Zemelvibart Mazoreltivimab для ін’єкцій (Kerebi®) від Sinomab Biopharmaceutical. Ген антитіла Ormutivimab Injection, розробленого в країні RmAb, отримано від здорових добровольців. Це повністю людське моноклональне антитіло, отримане за допомогою технології генетичної рекомбінації. У порівнянні з мишачими моноклональними антитілами та химерними моноклональними антитілами людини/миші або гуманізованими моноклональними антитілами, виробленими за допомогою технології штучної модифікації, він не містить мишачих генів IgG і не має гетерогенності, що значно знижує частоту побічних реакцій. Експерименти з ормутівімабом для ін’єкцій на тваринах підтвердили, що його нейтралізуюча здатність може охоплювати всі штами вуличного вірусу в популяції Китаю [67], а результати клінічних випробувань Фази III показали, що рівень сероконверсії в групі ормутівімаб ін’єкції + вакцина на 7, 14 і 42-й дні був вищим, ніж у групі HRIG + вакцина [68]. Після маркетингу компанія Ormutivimab Injection також провела педіатричне клінічне випробування III фази, показавши, що вона в поєднанні з вакциною проти сказу має хорошу захисну ефективність і безпеку для популяцій віком до 18 років, заражених вірусом сказу III рівня [69]. У травні 2024 року Національне управління з медичних продуктів схвалило розширення популяції препарату Ормутівімаб для ін’єкцій дітей віком від 2 років.

Як нейтралізуюче антитіло типу IgG 1 проти вірусу сказу, RmAb було підтверджено зарубіжними дослідженнями щодо безпеки та ефективності у дітей віком до 2 років [70]. У педіатричній фазі III клінічного випробування ін’єкції ормутівімабу в Китаї 2 дітей віком до 2 років також увійшли до дослідницької групи, при цьому не повідомлялося про явні побічні ефекти та не було проявів сказу протягом періоду спостереження. У той же час у педіатричному клінічному дослідженні Zemelvibart Mazoreltivimab Injection у дітей віком від 0 до 17 років також брали участь діти віком до 2 років, без жодних явних побічних ефектів. Таким чином, для дітей віком до 2 років із надзвичайно високим ризиком зараження сказом, щоб отримати кращий захист, RmAb можна розглянути на основі повної інформованої згоди від їхніх опікунів.

Рекомендація 10: Для дітей, хворих на сказ із високим ризиком впливу (наприклад, опромінення голови та обличчя), або контакту з особливою ділянкою (наприклад, пальці рук, ніг, кінчик носа, вушна раковина та зовнішні статеві органи чоловіка тощо), або погана переносимість больової стимуляції, або проходять вакцинацію за національною програмою імунізації, якщо потрібні пасивні імунізатори проти сказу, RmAb з вищим захисним рівнем ефективність, менша частота побічних реакцій і менший вплив на інші вакцини рекомендовані для ПКП. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

Власні особливості дітей призводять до більшого ризику впливу, наприклад впливу голови та обличчя або багаторазового впливу на все тіло, а також можливі запізнілі візити до лікаря, відмова від медичного огляду та лікування ран після травми, з вищим ризиком виникнення сказу, що створює певні проблеми для стандартизованого лікування після контакту. Причини високого ризику та швидкого прогресування ураження голови та обличчя включають:

① Голова та обличчя мають багаті нерви, і віруси можуть легше проникати в нерви з м’язової тканини;

② Близько до центральної нервової системи, з коротким часом ретроградного проникнення вірусу (швидкість ретроградної дифузії вірусу становить близько 5-100 мм/день) [2, 71]. Багаторазове опромінення по всьому тілу може призвести до упущених ран, а кількість вірусу, що проникає, є відносно великою, також є схильністю до прориву інфекції.

Переваги RmAb включають менший вплив на індукований вакциною активний імунітет і вищу захисну ефективність. Наприклад, дані дослідження ефективності та безпеки ін’єкційного препарату Ормутівімаб у популяціях, які отримували ІІІ рівень експозиції, показали, що на 7-й день рівень сероконверсії в групі, яка отримувала ін’єкції Ормутівімаб + вакцина, була значно вищою, ніж у групі, яка отримувала ін’єкцію Ормутівімаб + вакцина, а на 14 і 42 дні рівень нейтралізуючих антитіл у групі, яка отримувала ін’єкції Ормутівімаб + вакцина, був значно вищим, ніж у групі, яка отримувала ін’єкції Ормутівімаб + вакцина. група вакцини HRIG + [69]. Тому для дітей із високим ризиком впливу RmAb має очевидні переваги перед HRIG.

У клінічній практиці нерідкі явища впливу спеціальних ділянок, таких як пальці рук, ніг, кінчик носа, вушна раковина та зовнішні статеві органи чоловіка. Ці ділянки мають відносно менше підшкірних м’яких тканин і можуть вмістити менший об’єм рідини, що обмежує ін’єкційну дозу пасивних імунізуючих агентів. Ці місця повинні використовувати максимально допустиму місцеву кількість, щоб уникнути несприятливих наслідків, таких як компартмент-синдром і некроз тканин. Якщо після ін’єкції всіх ран залишився пасивний імунізуючий агент, його слід вводити в м’язи подалі від місця ін’єкції вакцини [3]. Перевага RmAb полягає у вищій концентрації продукту. Ормутівімаб для ін’єкцій становить 200 МО/мл (рекомендована доза 20 МО/кг), Zemelvibart Mazoreltivimab для ін’єкцій — 6 мг/2 мл (рекомендована доза 0,3 мг/кг), а HRIG — 200 МО/2 мл (рекомендована доза 20 МО/кг). Для дітей з такою ж масою тіла використання RmAb може зменшити загальний об’єм ін’єкційної рідини на 50% порівняно з HRIG, дозволяючи отримати більше нейтралізуючих антитіл локально в спеціальних місцях, покращуючи захист і одночасно зменшуючи місцеві побічні реакції.

Завдяки високій специфічній активності RmAb, меншому вмісту загального білка, що вводиться в організм людини, нижчій в’язкості та осмотичному тиску, близькому до фізіологічного осмотичного тиску, частота місцевих больових побічних реакцій нижча, ніж при HRIG [68]. Діти зазвичай мають низьку толерантність до больової стимуляції. Очікується, що використання RmAb з меншим болем покращить комплаєнт дітей щодо ін’єкції пасивного імунізатора.

Ян Лей та ін. [72] проаналізували зв’язувальну активність HRIG та ін’єкції ормутівімабу з 6 живими ослабленими вакцинами (живі ослаблені вакцини проти вітряної віспи 1 і 2, жива атенуйована вакцина проти японського енцефаліту, комбінована жива атенуйована вакцина проти кору, паротиту та краснухи, ліофілізована жива атенуйована вакцина проти гепатиту А та пероральна п’ятивалентна вакцина). реассортантна ротавірусна жива атенуйована вакцина). Результати показали, що HRIG мав різний ступінь зв’язування з вибраними 6 живими ослабленими вакцинами, тоді як Ормутівімаб для ін’єкцій не зв’язувався з жодною з 6 живих ослаблених вакцин. Це дослідження показує, що HRIG неспецифічно зв’язується з живими ослабленими вакцинами, що може вплинути на імунний ефект живих ослаблених вакцин, тоді як ін’єкційний ормутівімаб майже не впливає на інші вакцини. Таким чином, поточні робочі специфікації щодо запобігання контакту зі сказом та роботи з утилізації та інструкції HRIG чітко передбачають, що інші живі ослаблені вакцини повинні бути відкладені за потреби після ін’єкції HRIG, але RmAb не потребує розгляду відстрочки. Тому, щоб уникнути впливу на імунні відповіді на інші вакцини, коли діти, які проходять вакцинацію за програмою імунізації живими ослабленими вакцинами, одночасно зазнають впливу сказу, якщо потрібні пасивні імунізуючі агенти, RmAb рекомендується для ПКП.

Рекомендація 11: Для дітей із сказом із важким імунодефіцитом, незалежно від того, чи отримували вони раніше повний курс вакцинації проти сказу, на додаток до стандартизованої обробки ран і повного курсу вакцинації проти сказу для цього контакту також слід використовувати засоби пасивної імунізації проти сказу, причому RmAb рекомендовано як засіб першого вибору для засобів пасивної імунізації. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

Численні етіології можуть спричинити важкий імунодефіцит у дітей, наприклад, ВІЛ-інфіковані діти з кількістю CD4+ Т-лімфоцитів (CD4) не відповідають стандартам (до 5 років: кількість CD4 <25%; 5 років і старше: кількість CD4 <200 клітин/мм3) [73]. Такі діти можуть мати недостатню реакцію на вакцини проти сказу. ВООЗ рекомендує використовувати оптимальний режим ПКП, що включає дуже ретельне зрошення рани, повний курс вакцинації високоякісними вакцинами та застосування високоякісних засобів пасивної імунізації. Якщо умови дозволяють, RVNA можна виявити через 2-4 тижні, щоб оцінити, чи потрібні додаткові дози вакцини [2]. Сучасні дослідження показали, що RmAb має високу безпеку, менший вплив на активний імунітет і сильнішу захисну ефективність, тому його рекомендують як засіб першого вибору в цій ситуації для отримання оптимального захисту.

Рекомендація 12: Якщо у дітей, хворих на сказ, багато ран, а пасивного імунізатора проти сказу, розрахованого за масою тіла, недостатньо для інфільтрації та ін’єкції всіх ран, рекомендується перед ін’єкцією відповідним чином розвести 0,9% розчином хлориду натрію до достатнього об’єму. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

Діти, хворі на сказ, особливо маленькі діти, зазвичай мають меншу масу тіла. Якщо рани є відносно глибокими та великими, або є кілька ран по всьому тілу, документи ВООЗ щодо вакцини проти сказу та чинні специфікації Китаю щодо запобігання зараженню сказом та роботи з утилізації рекомендують належним чином розводити агенти пасивної імунізації проти сказу 0,9% розчином хлориду натрію, щоб забезпечити хорошу інфільтрацію всіх ран [1, 3]. Якщо рани пропущені без використання засобів пасивної імунізації, існує ризик прориву інфекції. В даний час дослідження щодо мінімальної концентрації, до якої можна розводити HRIG і RmAb, все ще відсутні.

VII. Принципи профілактики правця при зараженні сказом у дітей

Рекомендація 13: Діти, хворі на сказ, повинні проводити профілактику правця відповідно до вимог національних норм. (Рівень доказовості: A, Сила рекомендації: Настійна рекомендація)

Більшість ран від зараження сказом забруднені слиною ссавців і належать до групи високого ризику зараження правцем, особливо колоті рани, спричинені укусами котів, які непросто ретельно промити та продезінфікувати, що, швидше за все, призведе до правця [74-75]. Дослідження розглянуло та проаналізувало 151 літературу про правець для дорослих, опубліковану в Китаї з 1 січня 2000 року до 30 жовтня 2022 року, виявивши, що правець, спричинений травмами тварин, становив 4,71%, займаючи 5 місце серед причин травм [76]. Таким чином, «Специфікації робіт із запобігання зараженню сказом та утилізації (видання 2023 р.)» нещодавно додано вміст щодо профілактики правця, вимагаючи, щоб клініки з профілактики та утилізації правця, які повинні проводити профілактику та утилізацію правця, були оснащені вакцинами проти правця та їх пасивними імунізуючими агентами, а лікарі клінік повинні стандартизовано запобігати правцю для пацієнтів зі сказом. експозиція.

У 1978 році Китай почав включати вакцину АКДС у національну планову імунізацію. За винятком надзвичайно особливих обставин (таких як неотримання вакцини АКДС через хворобу), діти в Китаї наразі мають базову імунізацію проти правця. Таким чином, згідно з «Специфікаціями діагностики та лікування правця у новонароджених (видання 2024 р.)», виданими Національною комісією з охорони здоров’я, дітям віком до 11 років, хворим на сказ, які мають базову імунізацію проти правця в анамнезі, не потрібно розглядати питання профілактики правця. Для дітей віком від 11 років, якщо час від останньої дози вакцини, що містить компоненти правцевого анатоксину, до цієї травми становить ≥5 років, але <10 років, діти з високим ризиком зараження правцем цього разу повинні отримати 1 дозу бустерної вакцини; якщо час від останньої дози вакцини, що містить протиправцеві компоненти, до цієї травми становить ≥10 років, усі діти повинні отримати 1 дозу бустерної вакцини; у всіх вищевказаних ситуаціях пасивні імунізатори проти правця не потрібні [77]. Для дітей віком до 6 місяців, які не пройшли базову імунізацію проти правця, якщо після обстеження потрібна профілактика правця, для тимчасової профілактики можна використовувати засоби пасивної імунізації проти правця, і не рекомендується вводити вакцину АКДС заздалегідь. Одночасне введеннявакцина проти сказуі вакцина проти правця є можливою. Щоб зменшити частоту місцевих побічних реакцій, дві вакцини можна вводити в лівий і правий дельтоподібний м’яз відповідно; якщо з якоїсь причини (наприклад, використання схеми імунізації 2-1-1 для вакцинації проти сказу) їх необхідно ввести в один і той же дельтоподібний м’яз, місця вакцинації двох вакцин повинні бути щонайменше на 2,5 см одна від одної [3].

VIII. Психологічне втручання після зараження дітей сказом

Рекомендація 14: Рекомендується приділяти увагу психічному здоров’ю дітей, хворих на сказ, і за необхідності проводити психологічне втручання для запобігання ПТСР. (Рівень доказовості: B, Сила рекомендації: Сильна рекомендація)

Окрім спричинення фізичної шкоди, сказ у дітей також може вплинути на психічне здоров’я дітей, але цим довго нехтували. Опитування в Сполучених Штатах виявило, що більшість медичних закладів не створили планів поводження чи заходів втручання щодо психосоціальних проблем дітей, яких покусали собаки [78]. Поширені психологічні наслідки після того, як дітей укусили собаки, включають посттравматичний стресовий розлад, кінофобію, кошмари, симптоми тривоги та поведінку уникнення [79], причому посттравматичний стресовий розлад є найпоширенішим, особливо при сильних укусах або укусах голови та обличчя. Загальні симптоми включають травматичні спогади, повторювані кошмари, генералізовану тривогу та підвищену настороженість. Якщо їх не лікувати, ці симптоми можуть зберігатися роками, серйозно впливаючи на соціальний та емоційний розвиток дітей [80]. Zhan Zhiqun та ін. [81] ретроспективно проаналізували 105 пацієнтів із сильним сказом, яких лікували в клініці травм тварин Міжнародної медичної лікарні Чжуанг при Університеті китайської медицини Гуансі з січня 2020 року по грудень 2022 року, виявивши, що діти ≤14 років становлять найбільшу частку (43,8%). Через рік після травми 40 із цих дітей спостерігали по телефону, і 9 дітей (22,5%) мали бали UCLA PTSD-RI ≥35, що свідчить про можливий посттравматичний стресовий розлад. У випадках з можливим посттравматичним стресовим розладом тваринами, які травмували, були переважно собаки, місцями травми були переважно голова, а пацієнтів було більше, ніж чоловіків. Тому експерти вважають, що психічне здоров’я дітей, хворих на сказ, потребує уваги, посттравматичний стресовий розлад має бути пильним, і слід проконсультуватися з експертами з дитячої психології, щоб допомогти якнайшвидше вдатися до психологічного втручання, коли це необхідно.

Цей консенсус ґрунтується на існуючих літературних даних у країні та за кордоном, досягнувши консенсусу експертів щодо запобігання та утилізації впливу сказу на дітей у Китаї. Його зміст може бути оновлений у міру появи нових доказів. Цей консенсус містить лише рекомендації для клінічного медичного персоналу і не має обов’язкової сили. Через відмінності в медичному середовищі в різних регіонах, перш ніж використовувати цей консенсус, також необхідно поєднати фактичні місцеві умови та особисті побажання.