Рекомендації щодо вакцинації проти менінгококової інфекції для груп високого ризику: огляд між країнами

Інвазивна менінгококова хвороба (ІМЗ)

Інвазивна менінгококова хвороба, або IMD, розвивається після інфікування Neisseria meningitidis. Здебільшого ця бактерія просто живе всередині носоглотки людини, не викликаючи жодних помітних симптомів. Неприємності починаються, коли він поширюється в кров або інші зазвичай стерильні частини тіла. ІМД виникає не так часто, але він супроводжується високим рівнем смертності та може призвести до серйозних довгострокових проблем зі здоров’ям пацієнтів.

У всьому світі серогрупи A, B, C, W і Y колись були основними причинами менінгіту, пов’язаного з цим збудником. Зараз ця картина змінюється — серогрупа X перетворилася на серйозну загрозу для всієї Африки. Ціла низка факторів визначає те, як ця хвороба поширюється: місце проживання людей, плин часу, постійні спалахи та відмінності між групами, які зазнають більшого впливу. Усі ці змінні роблять майже неможливим передбачити, як менінгококова інфекція буде поводитися в певній місцевості.

Менінгококові вакцини діють, зупиняючи інфекцію від найбільш поширених хвороботворних серогруп. Модельний ряд включає одноштамові вакцини для групи A (MenA) і групи C (MenC), кон’юговану вакцину «чотири в одному», що охоплює A, C, W і Y (MenACWY), а також окрему вакцину для серогрупи B, виготовлену за технологією рекомбінантного білка (MenB).

Кон’юговані вакцини, створені на основі полісахаридів і білка, не просто захищають людей, які отримали щеплення. Вони також зменшують кількість людей, які є носіями бактерій, знижують кількість нових інфекцій і сповільнюють передачу в цілому. У свою чергу, люди, які не отримали щеплення, також отримують певний рівень захисту від спільноти навколо них.

Органи охорони здоров’я в різних країнах розробляють місцеві плани вакцинації від менінгококової інфекції переважно для людей, які мають більшу ймовірність заразитися ВМД. Рівні ризику змінюються з віком для широкої громадськості. Найбільшій небезпеці загрожують немовлята, потім маленькі діти, підлітки та молоді люди. У деяких регіонах до групи ризику входять також люди похилого віку.

Вік - це не єдина проблема. Деякі групи також мають підвищений ризик: люди, які живуть з ВІЛ, ті, хто має проблеми з системою комплементу, і всі, у кого селезінка не функціонує належним чином. Навіть люди, які не мають проблем з імунітетом, можуть заразитися. Студенти коледжу, корінні громади, групи мігрантів, співробітники лабораторій, військовослужбовці, чоловіки, які мають секс з чоловіками, і люди, які подорожують у зони підвищеного ризику, — усі вони потрапляють до цієї категорії.

У нещодавній статті, опублікованій в Expert Review of Vaccine, детально розглянуто рекомендації щодо вакцинації для цих груп ризику. Дослідницька група звернула увагу на суперечливі поради від одного регіону до іншого. Вони порівняли офіційні рекомендації для багатьох країн — європейських країн, Сполучених Штатів, Австралії, Нової Зеландії, Ізраїлю, Бразилії та Туреччини тощо — щоб виявити прогалини в охопленні вакцинацією.

Ці країни були обрані з поважних причин. Вони відображають реальні відмінності в тягарі захворювань, використовують надійні системи моніторингу захворювань і мають довгу історію програм вакцинації проти менінгококової інфекції. Вони також є одними з перших, хто розгортає нові вакцини та відповідні медичні заходи по всьому світу.

Таблиця 2 Поточні поради щодо менінгококової вакцини для груп високого ризику за країнами

Примітки:

MenACWY = квадривалентна вакцина для менінгококових серогруп A, C, W і Y

MenB = вакцина, націлена на менінгококову серогрупу B

MenC = вакцина, націлена на менінгококову серогрупу C

Наведені тут рекомендації є додатковими порадами, окремими від стандартних правил вакцинації за віком.

† Термін «основні захворювання» охоплює широкий діапазон: клітинний імунодефіцит, комбінований імунодефіцит, порушення комплементу, реципієнти трансплантації, онкохворі, спадкові проблеми імунітету та ВІЛ-інфекція – лише деякі приклади. Не кожна рекомендація стосується будь-якої ситуації. Читачі повинні перевіряти оригінали офіційних документів, щоб дізнатися більше про конкретні справи.

‡ Учні, які планують залишитися на тривалий термін у країнах, де пропонують регулярну вакцинацію для підлітків або необов’язкові щеплення в школі, повинні зробити щеплення перед своїм переїздом. Точна вакцина, яка їм потрібна, відповідає місцевим правилам країни призначення.

§ Наведені тут вакцини призначені для людей без нормальної селезінки. Жодна менінгококова вакцина офіційно не позначена як основна вакцина для пацієнтів з іншими хронічними проблемами зі здоров’ям.

¶ Службовці охорони здоров’я рекомендують MenACWY (а не MenC) для немовлят віком до дев’яти місяців групи високого ризику. Ця рекомендація існує, але державне фінансування для цієї групи вакцин не передбачено.

Правила вакцинації для військовослужбовців змінюються залежно від їхнього підрозділу, ролі та минулої історії вакцинації.

†† Медичні працівники можуть запропонувати MenB підліткам і молодим людям віком від 16 до 23 років через спільні клінічні рішення, навіть якщо це не є офіційно необхідною вакциною. Людям цієї вікової групи не обов’язково мати підвищений ризик ІМД, щоб отримати його.

---

Сфера дослідження

Більшість національних і регіональних програм імунізації зосереджуються в першу чергу на групах, схильних до менінгококової інфекції. Немовлята, підлітки, молоді та люди похилого віку — основні вікові групи високого ризику — завжди є головним пріоритетом. Цей огляд виходить за рамки базових вікових категорій і вивчає інші вразливі групи населення.

Ми уважно спостерігаємо за людьми з ослабленою імунною системою, студентами коледжів, корінними громадами, працівниками лабораторій, військовослужбовцями, чоловіками, які мають секс з чоловіками, і мандрівниками, які прямують до регіонів, де хвороба легко поширюється. Основою цієї роботи є порівняння місцевої політики щодо менінгококової вакцини для цих груп у Європі, Сполучених Штатах, Австралії, Новій Зеландії, Ізраїлі, Бразилії та Туреччині.

1. Групи з медичними факторами ризику та відповідними вказівками

Погано функціонуюча селезінка, порушення в системі комплементу та ВІЛ-інфекція – все це різко підвищує ймовірність зараження менінгококової інфекції. Пацієнти, які повністю втратили селезінку, спостерігають смертність від 40% до 70% від ВМД.

Для людей, які народилися з дефіцитом комплементу, ймовірність розвитку важкого інвазивного менінгіту в 1000-10 000 разів вища, ніж для середніх жителів. Ті, хто живе з ВІЛ, стикаються з ризиком приблизно в десять разів більшим, ніж загальне населення. Такі препарати, як екулізумаб і равулізумаб, які використовуються для лікування кількох хронічних захворювань, також піддають пацієнтів значному ризику.

І тривала імунна слабкість, і певні ліки, що відпускаються за рецептом, можуть знизити ефективність вакцини в організмі. Численні останні звіти підтверджують, що люди, які приймають інгібітори комплементу, такі як екулізумаб, не отримують повного захисту від стандартних менінгококових вакцин.

Пацієнти, які отримують лікування, яке блокує фактор некрозу пухлини, також демонструють слабшу відповідь після отримання кон’югованої вакцини MenACWY. Подібні знижені імунні реакції з’являються у пацієнтів без робочої селезінки та людей, які живуть з ВІЛ, після вакцинації MenACWY або MenC. Будь-кому з ослабленою імунною системою медичні експерти пропонують ввести дві первинні дози вакцини або додати ревакцинацію пізніше.

Що стосується вакцинації людей з основними проблемами імунітету, політика суттєво відрізняється від країни до країни. Ірландія, Нова Зеландія та Австралія рекомендують MenACWY та MenB для цієї групи. Франція рекомендує тут лише вакцини MenC. Італія пропонує використовувати менінгококову вакцину, але не називає конкретний тип.

У Німеччині лікарі оцінюють кожного ВІЛ-позитивного пацієнта окремо, щоб вирішити, чи доречна вакцинація MenB. Туреччина направляє пацієнтів з ослабленим імунітетом і ВІЛ-позитивних дітей віком від 11 до 18 років для отримання MenACWY. Національна програма імунізації Австралії покриває вартість MenB та MenACWY для людей будь-якого віку, які мають явні фактори ризику.

Бразилія пропонує MenC і MenACWY пацієнтам із хронічними імунними захворюваннями. Для людей з пароксизмальною нічною гемоглобінурією, які приймають екулізумаб, MenACWY є спеціально названою вакциною.

2. Групи з підвищеним ризиком впливу та відповідні вказівки

 (1) Студенти університету

Імовірність того, що студенти коледжу підхоплять гостру менінгококову інфекцію, значно відрізняється залежно від регіону. У Сполученому Королівстві та США серед студентів вищі показники IMD, і серогрупа B є основним штамом, що лежить в основі більшості випадків. У Франції більшість випадків ВМЗ у студентів походить від серогрупи W.

Не дивно, що офіційні поради також не вишиковуються за кордоном. Органи охорони здоров’я США та Великої Британії радять студентам отримати MenACWY. Австралія та Нова Зеландія пішли далі, рекомендуючи MenACWY та MenB для цієї групи.

Не кожна країна встановила чіткі офіційні правила вакцинації студентів. Ірландія націлила учнів першого курсу середньої школи пострілами MenACWY. Мета тут полягає в тому, щоб зупинити поширення спалахів, коли ці студенти перейдуть до університету. Хоча регулярний MenACWY справді знижує загальний ризик для студентів, відсутність офіційних рекомендацій щодо MenB у багатьох місцях безпосередньо пов’язана зі зростанням кількості інфекцій серогрупи B серед молодих людей у ​​вищих навчальних закладах.

 (2) Корінне населення

Корінні громади в усьому світі стикаються з вищими показниками інвазивної менінгококової інфекції. В Австралії діти корінного населення та жителів островів Торресової протоки — особливо віком до десяти років — хворіють на менінгіт серогрупи В набагато частіше, ніж інші місцеві групи.

У Новій Зеландії рівень менінгіту у жителів маорі та тихоокеанських островів приблизно втричі вищий, ніж у людей європейського походження. Спільноти мігрантів і біженців також стикаються з підвищеним ризиком ІМЗ та інших інфекційних захворювань. Переповнені житлові приміщення, погані санітарні умови та регулярний вплив пасивного куріння – усе це посилює небезпеку.

Австралія та Нова Зеландія запустили цільові програми вакцинації для корінних груп, щоб зменшити ці прогалини у здоров’ї. Жодна з інших розглянутих країн не запровадила спеціальної політики щодо менінгококової вакцини для свого корінного населення.

 (3) Лаборанти

Фахівці лабораторії, які регулярно обробляють менінгококові зразки, піддаються набагато більшому ризику розвитку ВМД. Їх рівень інфікування приблизно в 40 разів вищий, ніж у інших людей того ж віку. Майже всі досліджені країни рекомендують менінгококові вакцини для персоналу лабораторії.

Бразилія схвалює або MenACWY, або MenC для цієї робочої сили. Великобританія використовує MenACWY як стандартний вибір. Кілька інших країн вимагають як MenACWY, так і MenB для працівників лабораторії.

 (4) Військовий персонал

Військовослужбовці стикаються з підвищеним ризиком ІМД з кількох причин. Їхній віковий діапазон, постійний тісний контакт із товаришами по службі та часте розгортання в регіонах із високим рівнем поширеності – все це відіграє важливу роль — так само, як мандрівники, які відвідують ці ж райони.

З 2006 по 2008 роки армія США запровадила регулярну вакцинацію MenACWY. Після цієї зміни загальна кількість IMD у збройних силах впала. Незважаючи на це, поодинокі випадки, в тому числі й летальні, час від часу спливають серед новобранців. Більшість країн класифікують військовий персонал як групу високого ризику та рекомендують стандартні менінгококові вакцини, з великим наголосом на кон’югатних щепленнях MenACWY.

 (5) Чоловіки, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ)

Чоловіки, які мають секс з чоловіками, мають підвищений ризик зараження ВМД. Одне дослідження, проведене в США, показало, що 18% усіх зареєстрованих випадків ІМД відбувалися в цій спільноті, причому домінуючим штамом була серогрупа С. Місцеві спалахи захворювань і супутня ВІЛ-інфекція є двома найбільшими факторами, що сприяють зростанню кількості випадків тут. У великих містах Європи також зафіксовано зростання випадків менінгіту серогрупи С серед чоловіків, які мають секс з чоловіками.

Рекомендації щодо вакцинації для цієї групи точно відповідають місцевим тенденціям спалаху. Міністерство охорони здоров'я Нью-Йорка рекомендує всім чоловікам, які мають статеві контакти з чоловіками, зробити щеплення проти менінгіту. Центри контролю та профілактики захворювань США розширили цю пораду, щоб охопити ту саму громаду Флориди, рекомендуючи MenACWY для всіх у цій групі ризику.

 (6) Мандрівники

Люди, які подорожують до так званого африканського менінгітного поясу або відвідують великі громадські збори, стикаються з більшою загрозою IMD. Недавнє поширення штаму W cc-11 лише погіршило цей ризик. У 2015 році понад 33 000 європейських відвідувачів взяли участь у Всесвітньому скаутському Джемборі, що проходив у Японії. Чотири підтверджені випадки IMD серогрупи W з’явилися серед цієї групи.

Паломники, які подорожують до Мекки в Саудівській Аравії на хадж або умру, а також будь-хто, хто приєднується до великого натовпу поблизу, також мають більший ризик зараження. Рівень менінгококового носія серед паломників може сягати 27%, причому точні цифри змінюються залежно від бактеріальної серогрупи та рідної країни мандрівника.

У Саудівській Аравії діють суворі правила в’їзду: будь-яка особа віком від двох років, яка приїжджає для релігійних паломництв, сезонні працівники в паломницьких зонах і мандрівники, які прибувають з африканського поясу менінгіту, повинні пред’явити підтвердження менінгококової вакцинації. Більшість країн також закликають громадян зробити щеплення перед поїздкою в регіони з поширеним менінгітом.

3. Поглинання вакцини та реалізація в реальному світі

Наявні дані показують, що рівень вакцинації залишається низьким серед людей з ослабленою імунною системою в багатьох регіонах.

У великому ретроспективному дослідженні національних даних США з 2010 по 2018 роки відстежувалися пацієнти з анатомічними або функціональними проблемами селезінки (за винятком хворих на серповидно-клітинну анемію або хворобу Крона). Лише 28,1% отримали принаймні одну дозу MenACWY протягом трьох років після постановки діагнозу, тоді як лише 9,7% отримали принаймні одну дозу MenB у той самий період.

Для пацієнтів, у яких за той самий період була вперше діагностована хвороба Крона, споживання було навіть нижчим: 4,6% отримували MenACWY і 2,2% отримували MenB протягом трьох років після встановлення діагнозу. Серед людей, у яких вперше діагностували ВІЛ у США між 2016 і 2018 роками, лише 16,3% отримали вакцину MenACWY протягом двох років після того, як дізналися про свій статус.

Рівень вакцинації студентів також залишається відносно низьким. У різних коледжах чи університетах Сполучених Штатів правила відрізняються, і ця невідповідність безпосередньо впливає на охоплення. Вакцини проти менінгококової інфекції офіційно рекомендовані для учнів по всій країні, проте, за оцінками дослідників, лише 53% шкіл США дійсно потребують щеплення.

Серед студентів, які мають пройти щеплення, 52% отримують MenACWY. Менше 1% обирають MenB, що значною мірою пояснює, чому охоплення MenB залишається таким низьким у кампусах коледжів.

У Великій Британії працівники охорони здоров’я пропонують MenACWY для всіх студентів університетів. В опитуванні, проведеному в Ліверпульському університеті, були опитані першокурсники бакалаврату віком від 18 до 25 років онлайн. Результати показали, що 68% студентів-учасників отримали вакцину MenACWY. У Південній Австралії державні вакцини MenB охопили 77% 16-річних у регіоні.

У цьому огляді не збиралися конкретні дані про медичних працівників, але наявне окреме дослідження показує, що рівень вакцинації у них має аналогічну схему.

Медичні працівники відіграють ключову роль у навчанні пацієнтів і заохоченні їх дотримуватися порад щодо вакцинації. Незважаючи на це, багато постачальників не повністю розуміють поточні офіційні вказівки. Франція рекомендує MenC для всіх віком від 12 місяців до 24 років. Опитування лікарів загальної практики в 2016 році виявило, що менше половини (менше 52%) постійно радили відповідним пацієнтам отримати цю вакцину.

Інші поширені бар’єри також стоять на заваді підвищення рівня вакцинації. Багатьом батькам бракує базових знань про вакцини MenC. Багато людей недооцінюють, наскільки небезпечним може бути менінгіт, а деякі висловлюють сумніви щодо ефективності вакцин або турбуються про можливі побічні ефекти. Прогалини в знаннях як медичного персоналу, так і медичного персоналу явно стримують загальне охоплення вакцинацією.

---

Обговорення та аналіз

Якщо порівняти правила вакцинації проти менінгококової інфекції для груп високого ризику в усьому світі, відмінності неможливо помітити. Австралія, Ізраїль, Нова Зеландія, Великобританія та США склали досить широкі набори рекомендацій. Такі країни, як Бразилія, Італія, Нідерланди, Португалія, Іспанія та Туреччина, використовують набагато більш обмежений підхід.

Вибір щодо типів вакцин також не узгоджується глобально, особливо коли йдеться про MenB. Деякі країни дотримуються виключно MenACWY або MenC і взагалі не підтримують MenB. Кілька факторів створюють ці розриви. Вакцини MenB з’явилися на ринку пізніше і мають вищу ціну. У багатьох областях також відсутні надійні системи для відстеження місцевої менінгококової активності.

Всесвітня організація охорони здоров’я наразі не рекомендує використовувати MenB для планової масової вакцинації населення в цілому, і ця позиція також впливає на національну політику багатьох країн.

Менінгококова інфекція прогресує надзвичайно швидко. Щоб підтримувати високий рівень захисних антитіл у громадах по всьому світу, важливе значення має постійне та довгострокове охоплення вакцинацією. На жаль, країни не дійшли згоди щодо правил ревакцинації та повторних щеплень.

Саудівська Аравія встановлює суворі вимоги до в’їзду для мандрівників: відвідувачі повинні підтвердити, що вони отримали полісахаридну або кон’юговану вакцину MenACWY протягом останніх трьох-п’яти років, що означає, що регулярна повторна вакцинація необхідна для тих, хто часто подорожує. З усіх інших досліджуваних країн лише Австралія, Ірландія та США пропонують бустери MenACWY для людей, які стикаються з постійним ризиком впливу.

Стандартні терміни прискорення також відрізняються. Бразилія, Ірландія, Нова Зеландія та США рекомендують ревакцинацію MenACWY кожні п’ять років. Нова Зеландія рекомендує повторювати щеплення MenB кожні п’ять років, тоді як США рекомендують повторювати щеплення MenB кожні два-три роки.

Відомо, що студенти коледжу та корінне населення належать до групи високого ризику, але рекомендації щодо вакцинації для них залишаються рідкісними. З 14 розглянутих країн лише шість — Австралія, Німеччина, Ірландія, Нова Зеландія, Великобританія та США — радять студентам отримати MenACWY.

За межами Австралії та Нової Зеландії майже жодна країна не має регулярних рекомендацій MenB для студентів. Позитивним моментом є те, що Італія, Нова Зеландія та Австралія почали розширювати програми вакцинації MenB для підлітків і молоді. Що стосується корінних громад, рекомендації щодо вакцинації повністю змінюються від однієї країни до іншої. Потрібна оновлена ​​цілеспрямована політика для усунення підвищеного ризику захворювання.

Показники завершення вакцинації для груп високого ризику залишають багато можливостей для покращення. Прогалини в знаннях медичного персоналу та батьків є основним фактором, що сприяє цьому. Одне опитування медичних працівників в Італії показало, що лише приблизно одна третина повністю зрозуміла ключові деталі: місцеву кількість випадків ІМД та рівень смертності, найпоширеніші бактеріальні серогрупи та те, які основні стани здоров’я роблять серйозні ускладнення більш імовірними.

У Сполучених Штатах багато клінічних працівників не можуть назвати точних правил для різних менінгококових вакцин, і тлумачення офіційних вказівок значно відрізняються від постачальника до постачальника. Краща освіта для медичних команд і широкої громадськості має вирішальне значення. Людям потрібна чітка інформація про ризики ІМЗ, доступні вакцини та місцеву політику охорони здоров’я.

---

Експертна перспектива

В усіх країнах, які беруть участь у цьому дослідженні, немає єдиної позиції щодо того, які менінгококові вакцини мають отримати групи високого ризику. Щоб ефективно зупинити ІМД, громади потребують захисту від п’яти основних серогруп, що викликають захворювання. Незважаючи на це, не кожна країна пропонує вакцини, спрямовані на штами, які є найбільш активними на місцевому рівні.

Франція, наприклад, не має чітких вказівок щодо вакцинації пацієнтів з аутоімунними розладами, гемофілією або важкими хронічними респіраторними захворюваннями. У США серогрупа B спричиняє більшість випадків ВМЗ у студентів, однак у звичайних рекомендаціях MenACWY надається пріоритет над MenB. Якби існували універсальні міжнародні стандарти, США, ймовірно, наслідували б приклад Австралії та вимагали MenB для всіх студентів, які живуть на кампусі.

Низка перешкод стоїть на шляху глобальної стандартизації політики щодо менінгококової вакцини. У різних країнах існують окремі правила ліцензування та розповсюдження вакцин. Збір даних для груп високого ризику та вразливих груп часто є неповним. У багатьох регіонах громадське та професійне розуміння менінгіту та методів профілактики залишається низьким.

Країни також по-різному зважують вартість вакцини та переваги та встановлюють різні пріоритети для державних витрат на охорону здоров’я. Вакцини MenB вимагають кількох доз, що додає ще один рівень складності. Національні графіки імунізації вже складні, з кількома первинними серіями та правилами ревакцинації, що ускладнює впровадження єдиної глобальної політики.

Нова п’ятивалентна вакцина MenABCWY може допомогти вирішити деякі з цих проблем. Ця єдина вакцина захищає від усіх п’яти основних серогруп лише двома дозами. Спрощене дозування може підвищити загальний рівень вакцинації в усьому світі.

Щоб рухатися до більш узгодженої політики та кращого використання вакцини в реальному світі в усьому світі, владі необхідно покращити доступ до вакцин у всьому світі, досягти міжнародного консенсусу та розгорнути практичні плани для збільшення поширення. Всесвітня організація охорони здоров’я запустила глобальну дорожню карту з чіткою метою: викорінити менінгіт у всьому світі до 2030 року.

Цей план має на меті знищити епідемічний бактеріальний менінгіт за допомогою скоординованої глобальної політики та стратегій вакцинації. Вона спрямована на безпосередній захист окремих осіб і формування колективного імунітету в усьому суспільстві, де це можливо, скорочує випадки та смертність від менінгіту, якому можна запобігти за допомогою вакцини, і покращує якість життя людей, які перенесли важку інфекцію.

Кожна країна створюватиме власні місцеві плани на основі регіональних потреб і встановлюватиме пріоритети, які відповідають місцевим умовам. Інші міжнародні організації також можуть втрутитися, щоб допомогти узгодити рекомендації щодо менінгококової вакцини через кордони.

---

Висновок

Офіційні рекомендації щодо вакцинації для людей з високим ризиком інвазивного менінгококового захворювання різко відрізняються в усьому світі. Між політиками щодо вакцин MenB, MenACWY і MenC існують значні невідповідності. У багатьох випадках національні рекомендації навіть не збігаються з серогрупами бактерій, що викликають більшість місцевих інфекцій.

Оновлення та уніфікація глобальних правил вакцинації для п’яти основних серогруп менінгококів є життєво важливими для захисту вразливих груп населення. Переглянуті рекомендації мають розширити охоплення, щоб охопити кожну групу високого ризику. Політики повинні враховувати, які серогрупи циркулюють локально, і всі унікальні регіональні фактори ризику.

Поряд з оновленими правилами необхідні практичні стратегії для підвищення рівня вакцинації. Додавання структурованих графіків повторних щеплень також допоможе зберегти довготривалий захист від цієї небезпечної хвороби.